Bulletin d’adhésion à l’association AVEP

COUTS D’ADHESION

Coût de l’adhésion ou renouvellement 2019 : le montant d’adhésion est libre

(Pour exemple coût moyen passé 15 €)

Pour valider votre demande d’adhésion, veuillez nous retourner votre cotisation :
– par PAIEMENT EN LIGNE à cette adresse : https://www.apayer.fr/avep
ou
– par CHEQUE à l’adresse ci-dessous. (Votre chèque doit être libellé à l’ordre de l’A.V.E.P.)
A.V.E.P.
74 route de Chavanne,
42400 SAINT-CHAMOND

Pour devenir membre ou renouveler votre adhésion, merci de remplir ce formulaire :

Informations

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse

Code postal

Téléphone

Email (obligatoire)

Date de naissance

Questions

Êtes-vous volontaire pour témoigner sur votre vécu personnel ?
OuiNon

Avez-vous été victime ?
OuiNon

Autorisez-vous l’AVEP à publier votre témoignage personnel sur son site ?
OuiNon

Autorisez-vous l’AVEP à faire figurer vos coordonnées sur une liste de volontaires pour témoigner ?
OuiNon

Quelle est la cause de votre embolie ?


* En cas de phlébite, pourriez-vous indiquez s’il s’agissait d’un premier cas ?
** En cas de chirurgie, pourriez-vous préciser le type d’intervention ?
*** En cas de prise de pilule, pourriez-vous préciser le type de pilule et le temps de prise ?
****Si votre embolie à pour cause d’autres facteurs, pourriez-vous précisez lesquels ?

Lieu

Observations

Etes-vous porteur d’une maladie de l’hémostase ?
(Ajouter des observations suivant les facteurs correspondant si vous êtes porteurs de maladie de l’hémostase)

Antithrombine III

Système Protéine C

Thrombomoduline

Facteur Leiden V

Mutation G20210A de la prothrombine (facteur Leiden II)

Plasminogène

Facteur VII

Facteur VIII

Facteur XII

Autres

Signature (par exemple votre nom)

En soumettant ce formulaire, je reconnais avoir pris connaissance de la charte du site et j'accepte que les données saisies soient utilisées pour mon adhésion et pour me recontacter.

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